Aandoening:

De lever

De lever is een groot, belangrijk orgaan dat rechtsboven in de buikholte ligt.

De lever heeft een aantal belangrijke functies:

• speelt een belangrijke rol in suiker-, vet- en eiwitstofwisseling
• zorgt voor de aanmaak van stollingsfactoren voor het bloed
• zorgt voor de aanmaak van gal, wat nodig is voor de vertering van vetten
• breekt bepaalde lichaamseigen hormonen af
• maakt potentieel giftige stoffen, zoals medicijnen en alcohol onschadelijk
• fungeert als opslag van ijzer, suikers, vetten en bepaalde vitamines
• speelt een rol in aanmaak en afbraak van rode bloedcellen.

Om te kunnen functioneren heeft de lever zuurstofrijk én voedingsrijk bloed nodig. De bloedvoorziening afkomstig van het hart zorgt voor het zuurstofrijke bloed en het bloed dat vanaf de darmen naar de lever wordt vervoerd,  zit vol met voedingsstoffen.

De lever van een volwassen persoon weegt ongeveer anderhalve kilo. De lever heeft een grote reservecapaciteit en een groot herstelvermogen. Hierdoor kan eventuele schade aan levercellen, zoals bij diverse ontstekingsbeelden van de lever, worden gecompenseerd door de andere, nog goed werkende levercellen en geven leverziektes vaak pas in een laat stadium klachten.

Leverkanker

Er zijn twee typen leverkanker: primaire en secundaire leverkanker. Primaire leverkanker is kanker, ontstaan uit cellen in de lever zelf. Deze vorm wordt ook wel levercelkanker of hepatocellulair carcinoom genoemd.

Secundaire leverkanker is kanker in de lever die is ontstaan door uitzaaiingen van een tumor ergens anders in het lichaam en deze leveruitzaaiingen worden ook wel levermetastasen genoemd.

De tekst op deze pagina gaat over de primaire vorm van leverkanker: levercelkanker of hepatocellulair carcinoom.

Risicofactoren

Primaire leverkanker, of hepatocellulair carcinoom (HCC), is in Nederland een zeldzame ziekte. Per jaar krijgen in Nederland ongeveer zeshonderd mensen de diagnose primaire leverkanker. Primaire leverkanker komt twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen en het merendeel van de patiënten is ouder dan 60 jaar.

Voor mensen met een zwaar beschadigde lever is het risico op leverkanker groter dan mensen met een gezonde lever. Het leverweefsel is dan dusdanig beschadigd dat het niet meer kan herstellen. We spreken dan van levercirrose. Levercirrose wordt meestal veroorzaakt door een chronische leverziekte zoals hepatitis B of C virus infectie, langdurige blootstelling aan schadelijke stoffen (zoals langdurig en veelvuldig gebruik van alcohol). Ook mensen met een aangeboren stofwisselingsziekte, zoals hemochromatose waarbij ijzerstapeling in de lever plaatsvindt, is het risico op levercirrose en leverkanker groter. Steeds vaker wordt ook leververvetting in het kader van overgewicht en diabetes als oorzaak van leverkanker genoemd. Ernstige vervetting van de lever kan eveneens leiden tot levercirrose. Tot slot zijn ook combinatiebeelden mogelijk van hiervoor genoemde ziekten, waardoor levercirrose kan ontstaan.

Klachten en symptomen van leverkanker

Omdat de lever een grote reservecapaciteit heeft, duurt het vaak lang voordat er klachten ontstaan bij primaire leverkanker. De klachten zijn afhankelijk van de plaats, de grootte en de hoeveelheid kankerhaarden in de lever. Klachten en symptomen die vaak voorkomen bij primaire leverkanker zijn:

• Opgezette lever en (vage) buikpijn
• Misselijkheid
• Verminderde eetlust
• Gewichtsverlies
• Vermoeidheid
• Geelzucht en jeuk

Geelzucht treedt op als de tumor een galbuis dichtdrukt. De galblaas kan de gal dan niet meer afstaan aan de darmen, waardoor de vertering van voedsel en vooral van vetten wordt verstoord. Daardoor is de ontlasting vaak lichtgekleurd en de urine is donkerder. Verder is er vaak sprake van jeuk over het hele lichaam.

Als primaire leverkanker nog verder groeit, kan de functie van de lever verslechteren. Wanneer de lever zijn functies niet meer goed kan uitoefenen, kunnen ernstige problemen ontstaan. Als de lever geen giftige stoffen meer kan afbreken, kunnen deze terechtkomen in de hersenen. Wanneer dit gebeurt, leidt dit vaak tot verwardheid en kan de patiënt uiteindelijk in coma raken.

Onderzoek en diagnose:

Onderzoek voor primaire leverkanker

Bij een vermoeden van primaire leverkanker, verwijst uw (huis)arts u door naar een specialist. Dit kan een chirurg, een internist of een MDL-arts (Maag-Darm-Lever-arts) zijn. Allereerst voelt de specialist uw buik, om vast te stellen of er sprake is van een vergrote lever. Ook is te voelen of er vochtophopingen in de buik zijn, wat kan duiden op uitzaaiingen van de tumor in de buikholte. Om de juiste diagnose te kunnen stellen, moet er nader onderzoek worden uitgevoerd. De volgende onderzoeken kunnen plaatsvinden voor primaire leverkanker, waarbij het van de specifieke situatie afhangt welke onderzoeken worden verricht en in welke volgorde :

• CT-scan/MRI-scan
• Bloedonderzoek
• Leverbiopsie

CT-scan

Bij een vermoeden van primaire leverkanker wordt een CT-scan gemaakt om de mogelijke tumor, organen, bloedvaten en eventuele uitzaaiingen in beeld te brengen. CT staat voor computertomografie.

Door middel van röntgenstraling worden met dit apparaat organen en weefsels gedetailleerd in beeld gebracht.
Tijdens het onderzoek ligt u op een beweegbare tafel, die langzaam door het apparaat (in de vorm van een ring) heen wordt geschoven. Vanuit een groot aantal hoeken rondom uw lichaam wordt een hoeveelheid röntgenstraling uitgezonden en vervolgens wordt in kleine stappen gemeten hoeveel straling is doorgelaten. De CT–scanner maakt daardoor een groot aantal foto’s. Van de vele dwarsdoorsneden wordt uiteindelijk door de computer een driedimensionale weergave gemaakt. Hierop kunnen organen, bloedvaten, tumoren en eventuele uitzaaiingen bekeken worden.

Om bloedvaten duidelijk zichtbaar te maken is het vaak nodig om een contrastvloeistof te gebruiken. Hierdoor is te zien of de mogelijke tumor is doorgegroeid in omliggende organen, wat de relatie is met omliggende bloedvaten en of er uitzaaiingen zijn naar andere delen van het lichaam. De contrastvloeistof krijgt u via een infuus aangeboden. De contrastvloeistof wordt soms ervaren als een warm en weeïg gevoel, en is niet schadelijk. Om misselijkheid te voorkomen, wordt vaak geadviseerd om enkele uren voor het onderzoek niet meer te eten of drinken.

MRI-scan

Een MRI-scan komt op veel punten overeen met een CT-scan. Het grote verschil is echter dat in plaats van röntgenstraling, bij een MRI magnetische straling wordt gebruikt. Hierdoor is een MRI minder schadelijk dan een CT-scan. Het nadeel van een MRI-scan is dat de MRI-scanner groter is en meer lawaai maakt. Een MRI-scan is niet geschikt voor personen die metalen in hun lichaam hebben, deze worden aangetrokken door de magnetische straling.

Bloedonderzoek

Bij een vermoeden van leverkanker wordt vaak bloedonderzoek aangevraagd. Aan de hand van waarden in uw bloed kan de leverfunctie worden bepaald. Ook kaner worden vastgesteld of er sprake is van ophoping van gal in het lichaam. Verder wordt het gehalte van bepaalde eiwitten, de tumormarkers, gemeten.

Leverbiopsie

Wanneer de uitgevoerde onderzoeken nog geen uitsluitsel geven over de diagnose, kan het voorkomen dat wordt besloten om een leverbiopt te nemen. Tijdens de leverbiopsie wordt weefsel uit de lever weggenomen om te onderzoeken. Het weefsel wordt vervolgens door de patholoog onderzocht op afwijkingen.

Met een echo of CT-scan wordt bekeken waar het biopt genomen moet worden. Daar krijgt u een plaatselijke verdoving. Hierna wordt er een sneetje van 2 tot 3 mm in de huid gemaakt. Met een speciale biopsienaald wordt vervolgens weefsel uit de lever weggenomen. Vervolgens krijgt u een pleister op de wond en moet u enige tijd op uw rug blijven liggen om te voorkomen dat de wond gaat bloeden. Het weefsel wordt vervolgens door de patholoog onderzocht op afwijkingen.

Behandeling:

Doel van behandeling van primaire leverkanker

Een behandeling van primaire leverkanker kan twee doelen hebben: genezing van leverkanker of levensverlenging en/of vermindering van klachten. Als een behandeling het doel heeft om te genezen en alle tumor te verwijderen, wordt dat een curatieve behandeling genoemd. Als de aandoening niet te genezen is, kan een palliatieve behandeling worden gestart. Deze behandeling richt zich op levensverlenging en/of vermindering van de klachten.

Behandeling van primaire leverkanker

Bij het opstellen van een behandelplan voor primaire leverkanker zijn verschillende factoren belangrijk: het stadium van de aandoening, de plaats, grootte en vorm van de tumor, de functie van de lever én uw lichamelijke conditie. Afhankelijk van deze factoren zijn er verschillende behandelopties voor primaire leverkanker:

• Radiofrequente ablatie
• Operatie
• Chemo-embolisatie (ook wel TACE genoemd)
• Levertransplantatie
• Radio-embolisatie (ook wel SIRT pof TARE genoemd)
• Systemische anti-kanker therapie
• Radiotherapie

Radiofrequente ablatie

Primaire leverkanker, die niet te uitgebreid is in aantal afwijkingen en in grootte, kan worden behandeld met radiofrequente of microwave ablatie.
Een ablatie duurt ongeveer 60 tot 90 minuten. De behandeling vindt plaats onder narcose. Daarom verblijft de patiënt na de behandeling een nacht in het ziekenhuis. Deze techniek kan ook worden toegepast tijdens een operatie.

Met behulp van een echo of een CT-scan wordt de exacte locatie van de tumor bepaald. Dan wordt er een naald in de tumor geplaatst. Deze naald wordt vervolgens verhit tot meer dan 80 graden, waardoor de kankercellen ook opwarmen. Tegen deze temperatuur zijn kankercellen niet bestand en hierdoor sterven ze dus af.

Ablatie wordt voor primaire leverkanker meestal als curatieve behandeling uitgevoerd. Het kan ook voorkomen dat ablatie wordt gecombineerd met radio-embolisatie of chemo-embolisatie. Dit is meestal een palliatieve behandeling.

Operatie

Afhankelijk van de plaats en omvang van de kanker en de leverfunctie, kan soms een operatie plaatsvinden. Het doel van een operatie is het verwijderen van de tumor. Bij primaire leverkanker betekent dit in de praktijk vaak het verwijderen van het deel van de lever waar de tumor zich bevindt. Dit heet een partiële hepatectomie of leverresectie. Een operatie van primaire leverkanker is vaak een curatieve behandeling, bedoeld om alle tumor te verwijderen.

Een operatie bij primaire leverkanker is een ingrijpende behandeling. Het is daarom belangrijk dat de conditie van de patiënt goed is. Na de operatie wordt de patiënt vaak voor enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis.

Een groot deel van de lever kan worden verwijderd tijdens de operatie, omdat de lever een grote reservecapaciteit heeft. De lever kan zich erg snel weer herstellen en binnen een relatief korte tijd weer goed zijn functies uitoefenen.

Tijdens een operatie kan er zich tijdelijk vocht ophopen in de buikholte. Daarom laat de chirurg soms een of meer slangetjes achter in de operatiewond. Deze slangetjes (drains) voeren het overtollige vocht af.

Levertransplantatie

Wanneer leverkanker in een vroeg stadium wordt ontdekt bij een persoon waar ook sprake is van een slecht werkende lever, dan is het soms zinvol een levertransplantatie uit te voeren. Na uitvoerig onderzoek wordt de patiënt die levertransplantatie kan ondergaan op een wachtlijst geplaatst. De transplantatie vindt uiteindelijk plaats in één van de samenwerkende transplantatiecentra in Nederland (Erasmus MC Rotterdam, Leids Universitair Medisch Centrum en het UMC Groningen). Levertransplantatie is in principe een curatieve behandeling voor primaire leverkanker, maar de kans op terugkeer van kankercellen blijft ook na de levertransplantatie aanwezig.

Chemo-embolisatie

Chemo-embolisatie (of trans-arteriële chemo-embolisatie (TACE)) is een techniek waarbij de bloedtoevoer naar de kankercellen wordt afgesloten. Er wordt gebruik gemaakt van hele kleine bolletjes, die celdodende chemotherapie bevatten.

Een chemo-embolisatie behandeling duurt ongeveer 1 à 2 uur. De patiënt hoeft niet onder narcose voor deze behandeling. Na de behandeling moet de patiënt een aantal uur blijven liggen. Voor een chemo-embolisatie behandeling wordt de patiënt 1 tot 2 dagen opgenomen in het ziekenhuis.

Via een slagader in de lies wordt een dun slangetje tot in de leverslagader geschoven tot dat de slagader die de tumor van bloed voorziet is bereikt. Dan worden de celdodende chemotherapie in de vorm van kleine bolletjes geïnjecteerd via het slangetje. Hierdoor krijgt de tumor geen zuurstof en voedingsstoffen meer. De chemotherapie helpt daarnaast om de kankercellen te beschadigen en zo mogelijk te doden. TACE wordt voornamelijk gebruikt als palliatieve behandeling, bedoeld om de levenskwaliteit te optimaliseren en de levensduur te verlengen als genezing niet meer mogelijk is.

Radio-embolisatie

Net zoals bij chemo-embolisatie, wordt bij radio-embolisatie de bloedtoevoer naar de kankercellen afgesloten. Bij radio-embolisatie wordt, in plaats van celdodende chemotherapie, een radioactieve stof geïnjecteerd. Deze behandeling wordt ook wel Selectieve Interne Radiatie Therapie (SIRT) of Trans Arteriële Radio Embolisatie (TARE) genoemd.

Een radio-embolisatie behandeling zelf duurt ongeveer 1 à 2 uur. Net zoals bij TACE gaat de behandeling via een prik in de liesslagader wordt er een katheter tot in de leverslagader opgeschoven. De hele ingreep wordt in 2 stappen gedaan, waarbij de 1^e keer alle leverslagaders en de slagaders die naar de levertumor gaan goed in kaart gebracht worden en de 2^e keer (meestal 1 a 2 weken later) de radio-actieve stof wordt ingespoten. Na beide ingrepen moet de patiënt een aantal uur blijven liggen. Voor een radio-embolisatie behandeling wordt de patiënt meestal 1 dag opgenomen in het ziekenhuis.

Deze radioactief geladen deeltjes komen in de bloedvaten in de tumor in de lever terecht en geven daar radioactieve straling af. Hierdoor wordt de tumor van dichtbij bestraald en kan de tumor worden afgeremd. Radio-embolisatie wordt voornamelijk bij grotere tumoren uitgevoerd en wordt meestal gebruikt als palliatieve behandeling.

Systemische therapie

Systemische therapie is een verzamelnaam voor chemotherapie, doelgerichte therapie en immunotherapie. Het gaat om medicijnen die door het innemen van tabletten of via een infuus  door het hele lichaam verspreid worden om de groei van kankercellen te verminderen of de kankercellen te doden.

Er zijn momenteel enkele systemische therapie opties, waarbij de behandelend arts samen met de patiënt een besluit maakt welke behandeling mogelijk is, op basis van de bloedwaarden en de conditie van de patiënt. De keuze bestaat uit doelgerichte behandeling (sorafenib of lenvatinib) of combinatie van immunotherapie met doelgerichte behandeling (atezolizumab/bevacizumab). Systemische therapie kan bijwerkingen geven. Op dat moment besluit de patiënt samen met de behandelend arts of de behandeling door kan gaan, eventueel met een aanpassing in de dosering, of dat dit gestaakt dient te worden. Als de ziekte onder een van deze behandelingen toeneemt of de patiënt verdraagt deze behandeling niet kan door de behandelend arts beoordeeld worden of een andere systemische therapie mogelijk en zinvol is. Systemische therapie wordt in principe als palliatieve behandeling gegeven, met als doel verlenging van leven en verbetering van de kwaliteit van leven.

Radiotherapie

Tijdens radiotherapie wordt de tumor radioactief bestraald van buitenaf. Kankercellen kunnen slechter tegen de straling dan gezonde cellen. Door de radioactieve straling raken de tumorcellen dus beschadigd en gaan ze dood. Door de radiotherapie wordt de tumorgroei verminderd en is er een mogelijkheid dat de tumor ook kleiner wordt. Radiotherapie wordt uitgevoerd als palliatieve behandeling van primaire leverkanker.

De duur van de behandeling bepaalt de bestralingsarts (radiotherapeut). Opname in het ziekenhuis is niet nodig.

De straling wordt zo veel mogelijk gericht op de tumor of uitzaaiingen. Het is echter niet te voorkomen dat ook gezonde cellen worden bestraald. Hierdoor kan de patiënt te maken krijgen met bijwerkingen. Over het algemeen zorgt radiotherapie vaak voor vermoeidheid. Daarnaast kan de bestraalde huid rood worden. Dit gaat vaak gepaard met jeuk en een branderig gevoel. Bij bestraling in het gebied van de maag krijgen patiënten vaak misselijkheidklachten. De radiotherapeut kan hiervoor medicijnen voorschrijven.

Psychosociale hulp

Vanaf het moment dat u te horen krijgt dat u mogelijk galwegkanker of galblaaskanker heeft, krijgt u te maken met grote onzekerheden. Hiermee omgaan is niet vanzelfsprekend. De periode van onderzoeken en behandelingen zijn erg zwaar, maar ook na de behandeling moet u leren leven met uw nieuwe situatie. Dit geldt niet alleen voor u als patiënt, maar ook voor uw familie, vrienden en eventuele partner en kinderen. Er zijn organisaties die u en uw omgeving kunnen ondersteunen bij het leren leven met kanker, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. U kunt hiervoor bij uw arts of verpleegkundig specialist informeren.