Leverkanker

Aandoening:

De lever

De lever is een groot, belangrijk orgaan dat rechtsboven in de buikholte ligt.

De lever heeft een aantal belangrijke functies:

  • speelt een belangrijke rol in suiker-, vet- en eiwitstofwisseling
  • zorgt voor de aanmaak van stollingsfactoren voor het bloed
  • zorgt voor de aanmaak van gal, wat nodig is voor de vertering van vetten
  • breekt  bepaalde lichaamseigen hormonen af
  • maakt potentieel giftige stoffen, zoals medicijnen en alcohol onschadelijk
  • fungeert als opslag van ijzer, suikers, vetten en bepaalde vitamines
  • speelt een rol in aanmaak en afbraak van rode bloedcellen.

Om te kunnen functioneren heeft de lever zuurstofrijk én voedingsrijk bloed nodig. De bloedvoorziening afkomstig van het hart zorgt voor het zuurstofrijke bloed en het bloed dat vanaf de darmen komt zit vol met voedingsstoffen

De lever van een volwassen persoon weegt ongeveer anderhalve kilo. De lever heeft een grote reservecapaciteit en een groot herstelvermogen. Hierdoor kan eventuele schade aan levercellen, zoals bij diverse ontstekingsbeelden van de lever,  worden gecompenseerd door de andere, nog goed werkende levercellen en geven leverziektes vaak pas in een laat stadium klachten.

Leverkanker

Er zijn twee typen leverkanker: primaire en secundaire leverkanker. Primaire leverkanker is kanker, ontstaan uit cellen in de lever zelf. Deze vorm wordt ook wel levercelkanker of hepatocellulair carcinoom genoemd.

Secundaire leverkanker is kanker in de lever die is ontstaan door uitzaaiingen van een tumor ergens anders in het lichaam en deze uitzaaiingen worden ook wel levermetastasen genoemd.

De tekst op deze pagina gaat over de primaire  vorm van leverkanker: levercelkanker of hepatocellulair carcinoom.

Risicofactoren

Primaire leverkanker, of hepatocellulair carcinoom (HCC), is in Nederland een zeldzame ziekte[1].  Per jaar krijgen in Nederland enkele honderden mensen de diagnose primaire leverkanker. Primaire leverkanker komt twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen en het merendeel van de patiënten is ouder dan 60 jaar.

[1] Zeldzame ziekten zijn ernstige, complexe aandoeningen die bij minder dan 1 op de 2.000 inwoners van de Europese Unie voorkomen. Bron zonmw

Voor mensen met een zwaar beschadigde lever is het risico op leverkanker groter dan mensen met een gezonde lever. Het leverweefsel is dan dusdanig beschadigd dat het niet meer kan herstellen. We spreken dan van levercirrose. Levercirrose wordt meestal veroorzaakt door een chronische leverziekte zoals hepatitis B of C virus infectie, langdurige blootstelling aan schadelijke stoffen (zoals langdurig en veelvuldig gebruik van alcohol). Ook mensen met een aangeboren stofwisselingsziekte, zoals hemochromatose waarbij ijzerstapeling in de lever plaatsvindt, is het risico op levercirrose en leverkanker groter. Steeds vaker wordt ook leververvetting in het kader van overgewicht en diabetes als oorzaak van leverkanker genoemd. Ernstige vervetting van de lever kan eveneens leiden tot levercirrose. Tot slot zijn ook combinatiebeelden mogelijk van hiervoor genoemde ziekten, waardoor levercirrose kan ontstaan.

Klachten en symptomen van leverkanker

Omdat de lever een grote reservecapaciteit heeft, duurt het vaak lang voordat er klachten ontstaan bij primaire leverkanker. De klachten zijn afhankelijk van de plaats, de grootte en de hoeveelheid kankerhaarden in de lever. Klachten en symptomen die vaak voorkomen bij primaire leverkanker zijn:

  • Opgezette lever en (vage) buikpijn
  • Misselijkheid
  • Verminderde eetlust
  • Gewichtsverlies
  • Vermoeidheid
  • Geelzucht en jeuk

Geelzucht treedt op als de tumor een galbuis dichtdrukt. De galblaas kan de gal dan niet meer afstaan aan de darmen, waardoor de vertering van voedsel en vooral van vetten wordt verstoord. Daardoor is de ontlasting vaak lichtgekleurd en de urine is donkerder. Verder is er vaak sprake van jeuk over het hele lichaam.

Als primaire leverkanker nog verder groeit, kan de functie van de lever verslechteren. Wanneer de lever zijn functies niet meer goed kan uitoefenen, kunnen ernstige problemen ontstaan. Als de lever geen giftige stoffen meer kan afbreken, kunnen deze terechtkomen in de hersenen. Wanneer dit gebeurt, leidt dit vaak tot verwardheid en kan de patiënt uiteindelijk in coma raken.

Onderzoek en diagnose:

Onderzoek voor primaire leverkanker

Bij een vermoeden van primaire leverkanker, verwijst uw (huis)arts u door naar een specialist. Dit kan een chirurg, een internist of een MDL-arts (Maag-Darm-Lever-arts) zijn. Allereerst voelt de specialist uw buik, om vast te stellen of er sprake is van een vergrote  lever. Ook is te voelen of er vochtophopingen in de buik zijn, wat kan duiden op uitzaaiingen van de tumor in de buikholte. Om de juiste diagnose te kunnen stellen, moet er nader onderzoek worden uitgevoerd. De volgende onderzoeken kunnen plaatsvinden voor primaire leverkanker, waarbij het van de specifieke situatie afhangt welke onderzoeken worden verricht en in welke volgorde :

  • CT-scan/MRI-scan
  • Bloedonderzoek
  • Leverbiopsie

CT-scan

Bij een vermoeden van primaire leverkanker wordt een CT-scan gemaakt om de mogelijke tumor, organen, bloedvaten en eventuele uitzaaiingen in beeld te brengen. CT staat voor computertomograaf.
Foto_DHCG_CT

Door middel van röntgenstraling worden met dit apparaat organen en weefsels gedetailleerd in beeld gebracht.
Tijdens het onderzoek ligt u op een beweegbare tafel, die langzaam door het apparaat (in de vorm van een ring) heen wordt geschoven. Vanuit een groot aantal hoeken rondom uw lichaam wordt een hoeveelheid röntgenstraling uitgezonden en vervolgens wordt in kleine stappen gemeten hoeveel straling is doorgelaten. De CT–scanner maakt daardoor een groot aantal foto’s. Van de vele dwarsdoorsneden wordt uiteindelijk door de computer een driedimensionale weergave gemaakt. Hierop kunnen organen, bloedvaten, tumoren en eventuele uitzaaiingen bekeken worden.

Om bloedvaten duidelijk zichtbaar te maken is het vaak nodig om een contrastvloeistof te gebruiken. Hierdoor is te zien of de mogelijke  tumor is doorgegroeid in omliggende organen, wat de relatie is met omliggende bloedvaten en of er uitzaaiingen zijn naar andere delen van het lichaam. De contrastvloeistof krijgt u in drinkbare vorm of via een infuus aangeboden. De contrastvloeistof wordt soms ervaren als een warm en weeïg gevoel, en is niet schadelijk. Om misselijkheid te voorkomen, wordt vaak geadviseerd om enkele uren voor het onderzoek niet meer te eten of drinken.

MRI-scan

Een MRI-scan komt op veel punten overeen met een CT-scan. Het grote verschil is echter dat in plaats van röntgenstraling, bij een MRI magnetische straling wordt gebruikt. Hierdoor is een MRI minder schadelijk dan een CT-scan. Het nadeel van een MRI-scan is dat het de MRI-scanner veel groter is en veel lawaai maakt. Een MRI-scan is niet geschikt voor personen die metalen in hun lichaam hebben, deze worden aangetrokken door de magnetische straling.

Foto_DHCG_MRI

Bloedonderzoek

Bij een vermoeden van leverkanker wordt vaak een bloedonderzoek aangevraagd. Aan de hand van waarden in uw bloed kan de leverfunctie worden bepaald. Ook kan

er worden vastgesteld of er sprake is van ophoping van gal in de galwegen. Verder wordt het gehalte van bepaalde eiwitten, de tumormarkers, gemeten.

Leverbiopsie

Wanneer de uitgevoerde onderzoeken nog geen uitsluitsel geven over de diagnose, kan het voorkomen dat wordt besloten om een leverbiopt te nemen. Tijdens de leverbiopsie wordt weefsel uit de lever weggenomen om te onderzoeken. Het weefsel wordt vervolgens door de patholoog onderzocht op afwijkingen.

Met een echo wordt bekeken waar het biopt genomen moet worden. Daar krijgt u een plaatselijke verdoving. Hierna wordt er een sneetje van 2 tot 3 mm gemaakt. Met een speciale biopsienaald wordt weefsel weggenomen. Vervolgens krijgt u een pleister op de wond en moet u ongeveer 4 uur op uw rug blijven liggen om te voorkomen dat de wond gaat bloeden. Het weefsel wordt vervolgens door de patholoog onderzocht op afwijkingen.

Behandeling:

Doel van behandeling van primaire leverkanker

Een behandeling van primaire leverkanker kan twee doelen hebben: genezing van leverkanker of levensverlenging en/of vermindering van klachten. Als een behandeling het doel heeft om te genezen en alle tumor te verwijderen), wordt dat een curatieve behandeling genoemd. Naast de hoofdbehandeling zijn er ook nog aanvullende behandelingen: adjuvante behandelingen. Als een tumor wordt weggehaald door middel van een operatie, kan het bijvoorbeeld zijn dat de chirurg niet alle tumorweefsel heeft kunnen weghalen om technische redenen. Om te voorkomen dat achtergebleven tumorweefsel opnieuw gaat groeien, kunt u aanvullend worden behandeld.  Als de aandoening niet te genezen is, kan een palliatieve behandeling worden gestart. Deze behandeling richt zich op levensverlenging en/of vermindering van de klachten.

Behandeling van primaire leverkanker

Bij het opstellen van een behandelplan voor primaire leverkanker zijn verschillende factoren belangrijk: het stadium van de aandoening, de plaats, grootte en vorm van de tumor én uw lichamelijke conditie. Afhankelijk van deze factoren zijn er verschillende behandelopties voor primaire leverkanker:

  • Radiofrequente ablatie
  • Operatie
  • Chemo-embolisatie
  • Levertransplantatie
  • Radio-embolisatie
  • Systemische anti-kanker therapie
  • Radiotherapie

Radiofrequente ablatie

Primaire leverkanker kan ook worden behandeld met radiofrequente ablatie.
RFA duurt ongeveer 60 tot 90 minuten. De behandeling vindt plaats onder narcose. Daarom verblijft u na de behandeling een nacht in het ziekenhuis. Deze techniek kan ook worden toegepast tijdens een operatie.

Met behulp van een echo of een CT-scan wordt de exacte locatie van de tumor bepaald. Dan wordt er een naald in de tumor geplaatst. Deze naald wordt vervolgens verhit tot ongeveer 80 graden, waardoor de kankercellen ook opwarmen. Tegen deze temperatuur zijn kankercellen niet bestand en hierdoor sterven ze dus af.

RFA wordt voor primaire leverkanker meestal als curatieve behandeling uitgevoerd. Het kan ook voorkomen dat RFA wordt gecombineerd met radio-embolisatie of chemo-embolisatie. Dit is meestal een palliatieve behandeling.

Operatie

Afhankelijk van  plaats en omvang van de kanker en de leverfunctie, kan soms een operatie plaatsvinden. Het doel van een operatie is het verwijderen van de tumor. Bij primaire leverkanker betekent dit in de praktijk vaak het verwijderen van het deel van de lever waar de tumor zich bevindt. Dit heet een partiële hepatectomie. Een operatie van primaire leverkanker is vaak een curatieve  behandeling, bedoeld om alle tumor te verwijderen.

Een operatie bij primaire leverkanker is een ingrijpende behandeling. Het is daarom belangrijk dat de conditie van de patiënt goed is. Na de operatie wordt u vaak voor enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis.

Een groot deel van de lever kan worden verwijderd tijdens de operatie, omdat de lever een grote reservecapaciteit heeft. De lever  kan zich erg snel weer herstellen en binnen een relatief korte tijd weer goed zijn functies uitoefenen.

Tijdens een operatie kan er zich tijdelijk vocht ophopen in de buikholte. Daarom laat de chirurg soms een of meer slangetjes achter in de operatiewond. Deze slangetjes (drains) voeren het overtollig vocht af.

Chemo-embolisatie

Een vrij nieuwe techniek voor behandeling van primaire leverkanker is embolisatie. Dit is een techniek waarbij de bloedtoevoer naar de kankercellen wordt afgesloten. Er wordt vaak gebruik gemaakt van hele kleine balletjes, die celdodende geneesmiddelen bevatten. Deze behandeling wordt transarteriële chemo-embolisatie (TACE) genoemd.

Een chemo-embolisatie behandeling duurt ongeveer 1 à 2 uur. Hierna moet u een aantal uur blijven liggen. Voor een chemo-embolisatie behandeling wordt u 1 tot 2 dagen opgenomen in het ziekenhuis.

Via een slagader in de lies wordt een dun slangetje tot in de lever geschoven tot dat de slagader die de tumor van bloed voorziet is bereikt. Dan worden de celdodende geneesmiddelen, cytostatica, in de vorm van kleine bolletjes geïnjecteerd via het slangetje. Hierdoor krijgt de tumor geen zuurstof en voedingsstoffen meer. De cytostatica helpen daarnaast om de kankercellen te beschadigen en uiteindelijk te doden. TACE wordt voornamelijk gebruikt als palliatieve behandeling, bedoeld om de levenskwaliteit te optimaliseren als genezing niet meer mogelijk is.

7B9A4908

Levertransplantatie

Wanneer leverkanker in een vroeg stadium wordt ontdekt bij een persoon waar ook sprake is van een slecht werkende lever, dan is het soms zinvol een levertransplantatie uit te voeren. Na uitvoerig onderzoek wordt de patiënt die levertransplantatie kan ondergaan op een wachtlijst geplaatst. De transplantatie vindt uiteindelijk plaats in één van de samenwerkende transplantatiecentra in Nederland (Erasmus MC Rotterdam, Leids Universitair Medisch Centrum en het UMC Groningen). Levertransplantatie is in principe een curatieve behandeling voor primaire leverkanker.

Radio-embolisatie

Net zoals bij chemo-embolisatie, wordt bij radio-embolisatie de bloedtoevoer naar de kankercellen afgesloten. Bij radio-embolisatie wordt, in plaats van celdodende medicijnen, een radioactieve stof geïnjecteerd. Deze behandeling wordt ook wel Selectieve Interne Radiatie Therapie genoemd, SIRT.

Een radio-embolisatie behandeling duurt ongeveer 1 à 2 uur. Hierna moet u een aantal uur blijven liggen. Voor een radio-embolisatie behandeling wordt u 1 tot 2 dagen opgenomen in het ziekenhuis.

Deze radioactief geladen deeltjes komen in de bloedvaten in de lever terecht en geven daar radioactieve straling af. Hierdoor wordt de tumor van dichtbij bestraald en kan de tumor worden afgeremd. Radio-embolisatie wordt voornamelijk bij grotere tumoren uitgevoerd en wordt meestal gebruikt als palliatieve behandeling.

Chemotherapie, hormonale therapie en immunotherapie:  systemische therapie

Systemische therapie is een verzamelnaam voor chemotherapie, hormonale therapie en immunotherapie . Het gaat om medicijnen die zich door het hele lichaam verspreiden om de groei van kankercellen te verminderen of de kankercellen te doden.

Er is momenteel maar één medicijn waarvan de werking bij de behandeling van gevorderde leverkanker bewezen is. Dit is het middel Sorafenib, een klein molecuul dat de werking van een aantal eiwitten blokkeert. Deze eiwitten geven belangrijke signalen door aan cellen waardoor de cellen groeien of waardoor nieuwe bloedvaten worden aangemaakt. Wanneer de werking van deze eiwitten wordt geblokkeerd, groeit de tumor dus niet verder. Sorafenib wordt gebruikt als palliatieve behandeling van primaire leverkanker.

Radiotherapie

Tijdens radiotherapie wordt de tumor radioactief bestraald van buitenaf. Kankercellen kunnen slechter tegen de straling dan gezonde cellen. Door de radioactieve straling raken de tumorcellen dus beschadigd en gaan ze dood. Door de radiotherapie wordt de tumorgroei verminderd en is er een mogelijkheid dat de tumor ook kleiner wordt. Radiotherapie wordt uitgevoerd als palliatieve behandeling van primaire leverkanker.

Radiotherapie vindt doorgaans meerdere keren per week plaats, gedurende enkele weken. Opname in het ziekenhuis is niet nodig.

De straling wordt zo veel mogelijk gericht op de tumor of uitzaaiingen. Het is echter niet te voorkomen dat ook gezonde cellen worden bestraald. Hierdoor krijgt u te maken met bijwerkingen. Over het algemeen zorgt radiotherapie vaak voor vermoeidheid. Daarnaast kan de bestraalde huid rood worden. Dit gaat vaak gepaard met jeuk en een branderig gevoel. Bij bestraling in het gebied van de maag krijgen patiënten vaak misselijkheidklachten. Uw radiotherapeut kan hiervoor medicijnen voorschrijven. Verder kunt u last krijgen van uw darmen.